Ramo Asistencia Médica

Ramo Asistencia Médica, para el perito ajustador y auditor de reclamos. Contenido: planes individuales y corporativos; coberturas ambulatoria y hospitalaria, maternidad, medicinas y exámenes; preexistencias, carencias y exclusiones; red de prestadores y crédito hospitalario; tarifario y auditoría médica del reclamo (pertinencia, duplicidad, sobrefacturación); reembolsos; el informe de auditoría y el peritaje en reclamos controvertidos. Marco legal: Ley Orgánica que regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica; Código Orgánico Monetario y Financiero, Libro III. Sobre la acreditación pericial: el Catálogo de Especialidades Periciales no tiene una especialidad por ramo de seguro. El ajustador que quiera actuar como perito judicial se acredita hoy en las especialidades afines (Avalúos de Tránsito, Derecho de Seguros, Seguros de ingeniería, Investigador de Incendios, Aeronáutica, Naval) con los requisitos de la Resolución 216-2024: título de tercer nivel con dos años de graduado, dos años de experiencia y capacitación de los últimos cinco años (arts. 8 y 15). Cualquier institución puede pedir al Consejo de la Judicatura la creación de una especialidad nueva con el formulario de requerimiento del Catálogo (sistema.pericial@funcionjudicial.gob.ec). Respaldo normativo (normas vigentes, verificado el 5 de septiembre de 2026): • Ley Orgánica que Regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que Oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica, R.O. Suplemento 863, 17 de octubre de 2016, y su Reglamento: preexistencias, carencias, coberturas mínimas y control de la Autoridad Sanitaria y de la Superintendencia. • Ley Orgánica de Salud, R.O. Suplemento 423, 22 de diciembre de 2006. • Código Orgánico Monetario y Financiero, Asamblea Nacional, R.O. 2.º Suplemento 332, 12 de septiembre de 2014 — Libro III, Ley General de Seguros (antes Ley 74, R.O. 290, 3-abr-1998): autorización y control de las aseguradoras por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros; art. 42, plazo de treinta días para pagar u objetar el siniestro y reclamo administrativo. • Código de Comercio, Asamblea Nacional, R.O. Suplemento 497, 29 de mayo de 2019 — Libro Sexto, Del contrato de seguro (recoge la Legislación sobre el Contrato de Seguro, Decreto Supremo 1147, R.O. 123, 7-dic-1963): partes del contrato, interés asegurable, prima, siniestro, indemnización, subrogación, seguro marítimo y de aviación. • Resolución 216-2024, Pleno del Consejo de la Judicatura, 10 de diciembre de 2024 (R.O. 711, 26-dic-2024): Reglamento del Sistema Pericial Integral de la Función Judicial — arts. 7 a 9 (requisitos), 15 (capacitación de los últimos cinco años), 20 (acreditación por dos años), 21 y 53 (renovación y Curso Básico de Peritos), 45 (honorarios) y designación por sorteo.